El metaanálisis sobre homeopatía de The Lancet (1997)

Antes de continuar leyendo, recomiendo echar un vistazo al artículo que publicó nuestro compañero Albert para profundizar un poco en qué consiste la homeopatía.

Hay dos premisas con consecuencias interesantes: una es que la homeopatía funcione; la otra es que no funcione. Si la primera es cierta, implicaría que habría que reestructurar las teorías que tenemos acerca de la naturaleza de las interacciones moleculares. La física y la química de hoy en día serían erróneas y tendríamos un medicamento capaz de curar sin efectos adversos. El universo se habría reído de nosotros durante décadas. Si la segunda es cierta, no ocurriría absolutamente nada. Lo interesante de esta segunda premisa sería ver cómo los defensores de lo indefendible vuelven a dar saltos argumentativos propios de acróbatas para continuar con sus prácticas. Sea cual sea la correcta, las dos tienen consecuencias interesantes para mí. Así que no pierdo nada. Si la homeopatía funciona, estupendo. Si no funciona, estupendo.

Pero uno se pone serio cuando escucha que hay metaanálisis (una recopilación de muchos estudios para obtener una conclusión global) publicados en The Lancet con la siguiente perla:

Los resultados de nuestro metaanálisis no son compatibles con la hipótesis de que los efectos clínicos de la homeopatía son completamente debidos al placebo.

Cuando leí esto por primera vez, una de mis cejas se arqueó involuntariamente como si tuviera vida propia. Varios homeópatas suelen decir que los metaanálisis de The Lancet arrojan resultados positivos, entre ellos el Dr. Gonzalo, director del Máster de Homeopatía en el IL3. Así pues, saquemos la lupa del bolsillo y veamos de cerca qué dice realmente el estudio, porque al parecer algunos leen solo aquello que les interesa.

Justo debajo de lo que he citado continúa diciendo

Sin embargo, no hemos encontrado pruebas suficientes de que la homeopatía es claramente eficaz para cualquier situación clínica individual. Está justificado promover los estudios sobre homeopatía siempre y cuando estos sean rigurosos y sistemáticos.

 

Es decir, que no está tan claro como parecía. Al parecer, los autores remarcan y dejan caer entre líneas que los estudios en homeopatía suelen ser de baja calidad y poco rigurosos. Esto puede confirmarse más adelante, cuando afirman que dos tercios de los estudios son de baja calidad, un tercio son aceptables, y sólo una décima parte son estudios de buena calidad. Puede verse en la página 840, en el apartado Quality of evidence.

Nuestra impresión de los exámenes detallados de estos ensayos, sin embargo, es que alrededor de dos tercios son metodológicamente pobres, un tercio razonables, y una décima parte muy buena.

 

Esto nos empieza a dar una idea de por dónde van los tiros. Continuemos.
El sesgo de publicación es uno de los mayores problemas a los que se enfrenta la investigación por metaanálisis. Cuando un investigador encuentra que la homeopatía no funciona, no suele ser publicado. En cambio, si encuentra que funciona, suele publicarse. Si hacemos la media de los estudios publicados veremos que tiende a dar un resultado positivo debido a este sesgo. Para ello hay modelos que intentan corregir y adivinar cuantos estudios no se han publicado. En la página 837, en Publication-bias selection model nos encontramos lo siguiente.

Asumimos que hay un sesgo de publicación en nuestro conjunto datos a pesar de los grandes esfuerzos para reunir todos los estudios.

 

Más adelante, en la página 839, continúan:

La figura es un gráfico en embudo[…] Bajo el supuesto de que todos los efectos de la homeopatía son homogéneos, la asimetría indica que faltan ensayos negativos.
[El sesgo de publicación] fue estadísticamente significativo. El sesgo se debió principalmente debido al bajo registro de estudios con efectos estadísticamente significativos y con efectos negativos.

 

Esto confirma lo que decíamos anteriormente. Hay un sesgo significativo en la publicación de las investigaciones a favor de la homeopatía. La cosa ya no está en absoluto tan clara como al principio. Además, en cuanto a reproducibilidad, ninguno de los estudios cumple las características necesarias. Lo que nos da una idea de lo que está ocurriendo en general en este metaanálisis.

Ninguna serie de estudios cumplieron totalmente con los criterios predefinidos para la reproducibilidad, lo que requería al menos tres repeticiones independientes (diferentes investigadores) en el mismo cuadro clínico, con el mismo modelo de la homeopatía, remedio, la medición de resultados, y una población similar.

En la discusión, los autores siguen sembrado dudas sobre los resultados que han conseguido.

La evidencia en nuestro análisis general sería más convincente si se replican de forma independiente […] Además, no podemos descartar por completo el sesgo como una explicación para estos resultados. Aunque hemos tratado de abordar las principales explicaciones para nuestros hallazgos, hay dos cuestiones [El sesgo de publicación y la baja calidad de los estudios] que todavía complican su interpretación.

 

Respecto a la discusión sobre el sesgo de publicación, los propios autores señalan que es difícil estimar su influencia en los resultados obtenidos. Se han hecho correcciones para tratar de ajustar los resultados de manera menos sesgadas pero aún así, aplicando las correcciones, no eliminan del todo la delicada evidencia a favor de la homeopatía.

Es difícil estimar la influencia del sesgo de publicación en nuestros resultados […] La corrección y el ajuste de los resultados generales de estos ensayos que faltan reducen, pero no eliminan, el efecto a favor de la homeopatía.

 

Más adelante, en la página 840, se discute los resultados obtenidos desde el punto de vista de la baja calidad metodológica que hemos tratado antes, marcando de nuevo que existe una baja calidad en la mayoría de estudios sobre homeopatía que inflan la percepción hacia el lado de los resultados positivos y dificultan tener una conclusión fiable.

Los remedios homeopáticos pueden ser perfectamente adaptados con placebos, haciendo el doble ciego. Dichos ensayos son más propensos a puntuar más alto en las escalas que enfatizan estos criterios que los estudios de revistas médicas generales donde el ciego perfecto no siempre puede darse. Nuestra impresión del examen detallado de estos ensayos, sin embargo, es que cerca de dos tercios eran metodológicamente pobres, una tercera razonable, y la décima parte muy buena. Gran parte de esta investigación refleja la falta de infraestructura necesaria para llevar a cabo buenos estudios y desarrollar estrategias de investigación adecuadas en esta área. Muchos ensayos eran de “bajo presupuesto” y realizado por los defensores con gran entusiasmo. Se corre el riesgo de información incompleta y selectiva. Además, las principales deficiencias de estos ensayos fueron evidentes en el nivel clínico (definición de la condición, las medidas de resultado claras y fiables, etc.). Sin embargo, un análisis restringido a sólo el mejor subconjunto de estos ensayos no elimina el efecto encontrado.

 

Como conclusión del apartado de calidad de los estudios, podemos encontrar una crítica por parte de los autores a lo mal que se hacen las investigaciones en homeopatía si las comparamos con investigaciones de la medicina convencional. No obstante, como señalan al final, este factor no elimina por sí solo el ligero efecto positivo de la homeopatía respecto al grupo control.

En general, la calidad metodológica inferior de esta investigación, por sí sola no es una explicación adecuada de los resultados. Pueden ocurrir otras fallas metodológicas. Por ejemplo, la distribución desigual de los factores pronósticos los grupos podría explicar los resultados positivos reportados en un grupo; el conocimientos y expectativas acerca de recibir tratamiento “activo” puede sesgar los juicios durante la presentación de informes o de medición de los resultados; los abandonos, los retiros, o de lo contrario un seguimiento inadecuado puede dar lugar a una distribución desigual de los resultados entre los grupos que no se debe a los efectos del tratamiento; y múltiples resultados o la selección post hoc de los resultados pueden dar lugar a la presentación de resultados positivos falsos.[…] La eliminación de los ensayos con métodos insuficientes en el doble ciego, el seguimiento, medidas de los resultados predefinidas, o la crítica de revisión por pares no quitó la significación estadística de los resultados globales.

 

Estamos hablando de que hay un sesgo de publicación significativo y un sesgo de calidad significativo, escrito por el puño de los mismos autores, y que por separados, no pueden explicar los leves resultados positivos. Pero cuidao porque, al parecer, a muchos se les pasan por alto las claves del artículo. Los autores todo el rato lo están bañando en una crítica global, en que han obtenido un resultado levemente positivo pero que no se puede confirmar absolutamente nada. Dicho por los mismos autores.

Ninguno de estos factores podría explicar los resultados generales o eliminar por completo el aumento de los tamaños del efecto reportados para la homeopatía sobre el placebo. Aunque ni el sesgo de publicación, ni juicios de mala calidad por sí solos parecen explicar nuestros resultados, no podemos estar seguros de que las combinaciones de estos factores u otros aún en paradero desconocido podrían haber conducido a un resultado erróneo.

 

Incluso, los propios autores confirman que existen contradicciones entre los resultados de su estudios con otros publicados posteriormente.

En 1997, dos ensayos rigurosos sobre un tratamiento homeopático clásico de la cefalea crónica estuvieron disponibles, uno de ellos como abstract. Ninguno de los dos ensayos encontró efectos de la homeopatía superiores al placebo. Estos resultados contradicen un ensayo publicado por Brigo y Serpelloni, que reportó efectos positivos a favor de la homeopatía.

Y nos acercamos poco a poco a las conclusiones finales de los autores. Nos invitan de primera mano a apretarle los tornillos a aquellos que publiquen estudios sobre homeopatía. Deben ser más rigurosos, deben tener en cuenta los pequeños detalles que se les pasan por alto. Deben hacer ciencia de buena calidad y no publicar el primer ensayo positivo que se les presente.

Nuestro estudio tiene implicaciones poco importantes para la práctica clínica porque encontramos poca evidencia de la efectividad de cualquier enfoque homeopático en cualquier condición clínica individual. Nuestro estudio, sin embargo, tiene importantes implicaciones para la investigación futura sobre la homeopatía. Creemos que un esfuerzo serio para investigar la homeopatía está claramente justificado a pesar de su inverosimilitud. La decisión de realizar una investigación sobre la homeopatía reconoce que este enfoque es un fenómeno social y médica pertinente. Los pacientes, los médicos y los compradores necesitan información válida y confiable sobre la que tomar decisiones, o si no se cree que el enfoque es científicamente razonable. Esta investigación no sólo debe ser de alta calidad, sino también utilizar una estrategia sistemática que refleja metas claras y pertinentes. Mientras que los ensayos aleatorios controlados con placebo ocupan un lugar importante en este tipo de decisiones, simplemente hacer más, más grande y mejor ensayos de este tipo en la homeopatía es más probable para perpetuar a resolver el debate.

 

Desde mi punto de vista no hay nada más que añadir. Los autores del metaanálisis dejan bastante claro que hay mucha incertidumbre como para emitir un juicio final sobre este debate. Que existen sesgos que impiden despejar la niebla. Que no hay nada claro todavía. Por ese motivo, tomar como positivo este estudio es, bajo mi lupa, un error.

Como último punto diré que se replicó este metaanálisis en 2005 con resultados negativos porque fueron más estrictos en la selección de estudios que el equipo de Klaus Linde. Podéis encontrarlo en las referencias.

Referencias
Linde, K; Clausius, N; Ramirez, G; et ál. The Lancet (1997) Volume 350, No. 9081, p834–843
Shang, AJ (Shang, AJ); Juni, P (Juni, P); Sterne, JAC (Sterne, JAC); et ál. The Lancet (2005) Volume 366 No. 9503 p2083-2085

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Adrián Gómez

Estudiante de química en la Universidad de Barcelona. No sabe por qué pero le atrae todo lo que implique sesgos y pseudociencia. Curiosamente escéptico y escépticamente curioso. Enamorado de Tim Minchin.

Sobre Adrián Gómez

Estudiante de química en la Universidad de Barcelona. No sabe por qué pero le atrae todo lo que implique sesgos y pseudociencia. Curiosamente escéptico y escépticamente curioso. Enamorado de Tim Minchin.
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